六月:自利的利他主義者

「唯有當你也想見我的時候,我們的見面才有意義。」
“Only if you asked to see me our meeting would be meaningful to me.”

—西蒙。波娃(Simone de Beauvoir)《越洋情書》—

六月的英國在全國封禁(lockdown)當中度過,大家都在習慣疫情下的新生活,面對打亂的人生規劃和世界秩序的重整,工作的意義和價值也在我腦中重新整理了一次。同時在臺灣,面對健保的改革,掀起長久以來醫療制度和醫病關係累積的問題與討論,我也想起自己從決定要踏進醫界,一直到現在十多年的思考與轉變。

醫師存在的意義

醫生的角色,是為了幫助身體、心靈和社會適應上不安適的人們,回到自己的人生軌道中。我們就像是賽車比賽中的維修站,終究只會是人們臨時停靠的庇護所,只有在人們需要並且相信醫師的時候,醫師的存在才有意義,也因為如此,醫生的角色存在最根本的價值衝突。

人們常常從別人對自己的需要中獲得成就感。歌手希望越來越多歌迷購買自己的專輯、廚師希望越來越多顧客前來品嚐自己的手藝、家庭和朋友之間也希望自己至親的人能夠在需要的時候,第一時間來找自己幫忙;社會上提供各種服務、勞務和生產貨品的人,都從別人對自己的需要當中找到自己的價值。然而,如同我在2011年接受天下雜誌醫學生專題訪問時(天下雜誌第440期《當醫生前先學會當公民》),脫口而出的:「每一位醫生的最終目標,都是希望有一天人們不再需要自己。」作為一位醫師,我們每天投入的心血與各種醫學研究,不只是希望能防止疾病的發生,阻卻疾病的惡化,更是讓病人重新回到自己的生活中。這樣與主流價值觀迥異下的自我認同,需要每個醫師建立並鞏固對自己工作價值的信仰。

在社會轉變下,既往的醫療需求不一定能完全滿足醫師「被病患需要」的情感需求。現代商業化的醫療系統,也開始創造出更多新的醫療需求。創造需求是商業運作的基本原則,這些創造出的醫療需求,許多也確實能帶給負擔得起的民眾更好的生活品質。但這樣的醫病關係,對我自己而言,比較像是自己卡在醫師身分下動彈不得的權宜變通之計,某部分也是醫師對於自己失去觀眾與自我認同的補償方法。醫療化(medicalization)的過程,讓人們將越來越多人生遭遇到問題轉換成為醫療問題,試圖將各種疑難雜症寄託在醫療行為上。舉例來說:有很多人將自己感情上的失利,轉換為醫美手術的理由,希望透過改善自己的美貌,去挽回已經逝去的愛情。然而,醫療或許可以在複雜的生命局勢下,讓不知所措的人們暫時找到安身立命的小小角落,卻始終無法代替任何人面對人生的問題和考驗。同樣地,即便是成功創造出病患的需求,這樣的成就也無法取代醫師對於自己為何成為醫師,以及自己在幫助病患過程當中,自我意義的思考與探索。

對每位醫護人員來說,病患順利的康復,和一句簡單的謝謝,就是每天工作最大的動力來源。

對病患真正的幫助

剛進入醫學領域時,我和很多年輕的醫師一樣,迫不急待努力習得前輩們傳授的滿身武藝後,希望能夠盡力發揮自己的能力去幫助身邊的人。然而,幾年之後才慢慢體會到,自己很多時候忽略了對方的需求。過去社會中的醫師就像是嚴厲的父親,醫病關係比較像是父權關係(paternal relationship),醫師會覺得自己都是為了病人好,病人就應該要聽自己的囑咐,病人沒有遵守就會受到醫師責備。然而,就像是過時的權威式管教一樣,以往家長經常以「我都是為你好」合理化一切要求,將自己的價值觀強加在子女身上,並且發號施令要求子女遵守,醫病關係也不再是如此。醫師的立意固然良善,為了病患好的同時卻也容易忽略了病人成長與生活中,與自己不同的背景與價值觀。每個病人都是一篇獨特的故事,有著自己的情感和思考,雖然許多病患的想法不一定合乎醫學常理,但這些獨特的想法,都是醫師執行醫療行為與病患溝通時,不可忽略的重要因素。

我自己的奶奶在過世前幾年,因為膝關節嚴重退化,醫師評估需要接受關節置換手術。這樣的手術,在現今的醫療科技下,已經是相當安全的手術,手術時間很短、傷口很小、恢復期間也不長,有很多病患開完刀過幾天就能從以前的踽踽獨行,變得健步如飛,對病患的生活品質有很大的改善。然而,奶奶卻在醫師好不容易為她挪出時段安排手術後,到了手術前一天才臨時退縮拒絕手術,希望只要繼續靠藥物控制疼痛。後來她的症狀繼續惡化,疼痛難耐才又再次反悔希望能接受手術,來來回回反覆改變心意好幾次。這時候站在醫師的立場,當然會覺得病患接受手術才是合理的選擇,反覆的手術安排更是造成醫療團隊的困擾和資源的浪費。但是,對於經歷過早期醫療資源有限的年代,印象中親朋好友只要進了醫院就再也出不來的奶奶來說,這樣的恐懼不安和不知所措,是除了手術本身外,醫療處置中亟需被察覺、認可,並且妥善處理的重要部分。

得到自己值得的醫療照護

醫師是社會中最被利他主義(altruism)要求的族群。人們通常期待醫師需要對於病患無私奉獻,不能為了一己之私而犧牲病患的利益。這也是社會大眾常常提到的「醫德」的一部分。特別是因為醫療知識和技術的高門檻,一般民眾需要委託信任的醫師作為自己的「代理人」(agent),來進行醫療資訊的說明和醫療決策的引導,也因此,每個病患都衷心希望自己的醫師願意全心全意為自己的最大利益而努力。然而,利他主義並不代表自我全然的犧牲。正因為醫師的價值和傳統的供需法則有所矛盾,一個社會制度如果沒有創造「適當的誘因」,來引導使社會上有更多願意為病患付出的醫師,只依賴毫無上綱的醫德要求醫師付出,卻同時變相懲罰這些熱心為別人付出的醫師,如此「好心被雷親」的制度,不只會加速醫療制度的崩壞,也會讓醫療人員感受到這樣的社會並不值得自己投入與熱心付出。

關於制度誘因的創造,值得注意的是,能力不足的決策者,經常將複雜的問題化約成金錢的計算遊戲,例如:過勞與充滿工安危害的職位如果沒人要做,就加薪到有人願意為止;對於希望阻卻的行為,例如上班遲到或文書紀錄遲交,就提高罰款金額直到狀況滿足自己的要求。這些簡化的思考和處理問題的方式,忽略了問題背後的系統性因素,例如除了為職缺加薪之外,差勁的勞動環境應該需要先行改善。此外,它更忽略了行為誘因的多樣性,特別是利他主義者最在乎的誘因往往不是金錢,而是較為抽象的價值信仰。否則,很多志工也不會願意不領任何一毛錢,出來為了自己在意的公益活動努力。這樣錯以為惡化的醫病關係,可以簡單利用健保給付制度的金錢誘因來解決,不但不會讓醫師更加願意為病患付出,只會讓許多灰心的醫師退出醫療服務市場,徒留下因為放不下病患才忍痛接受制度剝削的醫師。寄望如此制度能讓醫師全心為自己付出的社會大眾,就像是想要在感情當中希望對方更愛自己,而祭出情感勒索,卻無法好好溝通展現互信一樣的失落的戀人,並無法真正挽回滿心利他的專業人士最投入的付出。畢竟,到頭來每個社會都只能得到自己所「值得」擁有的專業服務

自利的利他主義者

與其希望自己能成為全然犧牲自我的偉人,我更希望自己能成為一位自利的利他主義者(self-interest altruist)。「自利」與「自私」不同,後者是為了自己的私利而損害他人的利益,自利卻容許在考量他人的情況下,做出對自己最好的選擇。雖然仍然是做出對「自己」最好的選擇,我們對於公平、人權、自由、民主等價值的追求, 仍能蘊含在自利的選擇考量當中。

當我在十七歲立定志向想要從醫時,總是期待自己有一天能夠發揮自己所學,向醫界的老師典範一樣,成為病患生命最低潮時最信賴的依靠。因此,當我面臨生命中突然的轉折——中斷我的臨床生涯,選擇來到英國接受博士訓練前,我猶豫了很久。我知道自己心底其實有點害怕自己失去能夠繼續從事臨床工作的機會。這讓我感覺好像會辜負了十七歲時自己對自己的承諾,以及多年來師長的教導與訓練。但我後來慢慢認識到,我當年努力想要帶給病患的幫助,可能只是為了自己感到受到自我價值的過程,並不一定是這個社會所需要的。一個成功將外在的誘因內部化之後的安穩社會, 才能讓社會中每個人願意為每個身旁的人付出。這樣美好的大同世界,或許不需要人人為別人犧牲奉獻,只需要每個人努力做好自己本分,在別人需要自己的時候挺身而出,在別人不需要自己甚至是虧待自己時 ,也能毫不戀棧舞台地隨時離開。「用之則行,舍之則藏」,才是我想瀟灑地成為的「自利的利他主義者」。

社區巡迴醫療時,在偏遠地區的活動據點接受民眾醫療諮詢。

結語

看到過去看到許多自己喜歡的歌手,有勇氣在自己職業的巔峰選擇離開舞台,就想到醫師和表演者的共通點——其實我們都是在觀眾需要我們的時候,才有存在的意義。這次的健保糾紛並沒有讓我對臺灣的醫療環境徹底失望,反而讓我更加清楚,自己想要更積極去尋找真正需要自己專長的人和環境,面對不需要自己的群眾和惡劣的制度更加釋然,擁抱自己進退得宜的彈性與定位。

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